Informacje Medyczne

 

 

KILKA ISTOTNYCH INFORMACJI DOTYCZĄCYCH NOWOTWORÓW KRTANI 

 

ANATOMIA KRTANI 

Krtań jest umiejscowiona w linii środkowej ciała w trójkącie przednim szyi. Od góry graniczy   z gardłem środkowym i dolnym , a do dołu przechodzi w tchawicę . Szkielet krtani składa się z chrząstki tarczowatej, pierścieniowatej i chrząstek nalewkowatych , które są chrząstkami szklistymi oraz z chrząstki nadgłośniowej , która jest chrząstką włóknistą , znajdują się tam również dodatkowe włóknisto-elastyczne chrząstki, nie spełniające żadnej funkcji. Chrząstki te połączone są więzadłami, stawami i mięśniami, powleczonymi od wewnątrz błoną śluzową. Wyróżniamy trzy chrząstki parzyste (nalewkowate, różkowate i klinowate) i trzy chrząstki nieparzyste (tarczowata, pierścieniowata i nagłośniowa) stanowią one rusztowanie krtani. Chrząstka tarczowata tworzy na szyi wypukłość zwaną “jabłkiem Adama”. Chrząstki krtani łączą się z kością gnykową, tchawicą oraz między sobą więzadłami. Odcinek jednego z więzadeł łączących chrząstkę tarczowatą z pierścieniową tworzy więzadła głosowe, które ograniczają szparę głośni. Wewnętrzne mięśnie krtani rozszerzają i zwężają szparę głośni. Całość krtani wyścielona jest błoną śluzową typu oddechowego.  

Do celów klinicznych jama krtani została podzielona na trzy piętra : 

-nagłośnię, czyli jamę górną krtani lub przedsionek krtani; 

-głośnię,czyli jamę pośrednią krtani; 

-podgłośnię, czyli jamę dolną krtani. 

Jama krtani dzieli się również na trzy ważne przestrzenie i okolice : 

-przestrzeń przednagłośniową; 

-przestrzeń okołogłośniową; 

-okolicę przezgłośniową . [3] 

Przestrzenie te wypełnione są tkanką łączną , tkanką tłuszczową oraz naczyniami i nerwami.

Nie stanowią one żadnej przeszkody w szerzeniu się nowotworów z wnętrza krtani , stanowią

strefę zmniejszonej odporności przeciwnowotworowej . Krtań poza tym, że jest odcinkiem drogi oddechowej, jest również narządem głosu. Głos powstaje w wyniku drgania więzadeł głosowych zwanych fałdami głosowymi. Wysokość głosu jest zależna od długości fałdów głosowych, ich napięcia, częstości drgań i ciśnienia wydechowego powietrza. Barwa głosu natomiast uzależniona jest od budowy gardła, jamy nosowej oraz częściowo zatok przynosowych..Więzadła (struny) głosowe odchodzą od wyrostków głosowych chrząstek nalewkowych przebiegają poziomo do przodu i dochodzą do kąta chrząstki tarczowej . Wspólnie z błoną śluzowa tworzą fałdy głosowe zamykające szparę głośni . Szpara ta przy fonacji jest zamknięta , a przy oddychaniu otwarta . Podczas połykania nagłośnia zamyka wejście do krtani oddzielając w ten sposób drogę oddechową od drogi pokarmowej . Głośnia czyli środkowa część krtani to trójkątna przestrzeń pomiędzy wolnymi brzegami strun głosowych , w której powstaje głos . Kształt głośni zmienia się w zależności od napinania i zwalniania strun głosowych . Wewnątrz fałdu głosowego znajduje się mięsień zwany mięśniem głosowym, a część zewnętrzną fałdu stanowi więzadło głosowe. Przy wytwarzaniu głosu więzadła głosowe są zbliżone do siebie , a głośnia jest zwarta -jest to pozycja fonacyjna. Przy oddychaniu więzadła są oddalone od siebie, a głośnia jest rozwarta , co umożliwia swobodny przepływ powietrza.  

 

Rycina nr 1 anatomia krtani

 

 

 

 

  

 EPIDEMIOLOGIA RAKA KRTANI 

Rak krtani należy do najczęściej występujących nowotworów głowy i szyi. Rak krtani stanowi około 40% nowotworów głowy i szyi[4]. Najczęściej występuje między 45 a 75 rokiem życia. Współczynnik zachorowań na złośliwe nowotwory krtani zmniejszył się w ostatnich latach w naszym kraju ,mimo to nadal Polska należy do krajów o największej w Europie zapadalności na raka krtani. W okresie ostatnich 25 lat stosunek zachorowalności kobiet do mężczyzn zmienia się sukcesywnie na niekorzyść kobiet i obecnie wynosi 1,0:7,7. [9] Umiejscowienie ogniska nowotworowego jest istotnym czynnikiem decydującym o obrazie klinicznym, leczeniu i prognozie. W okresie ostatnich 25 lat obserwuje się w Polsce zwiększenie częstości lokalizacji nadgłośniowej, a zmniejszenie liczby nowotworów o umiejscowieniu w głośni, ale mimo to nadal dominuje lokalizacja w piętrze głośni (47,6% ) , nad lokalizacją nadgłośniową (40,0% ) . W naszym kraju 59,7% ogółu przypadków raka krtani i gardła dolnego łącznie rozpoznaje się w wysokim (T3 i T4) stopniu zaawansowania miejscowego .Udokumentowanymi czynnikami znacząco zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka krtani jest palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu .Palenie papierosów powoduje podrażnienie błonu śluzowej krtani i zmniejszenie stężenia antyoksydantów. Długoletnie palenie papierosów zwiększa ryzyko zachorowania 30-krotnie, a jednoczesne spożywanie wysokoprpcentowego alkoholu i palenie papierosów zwiększa ryzyko do 330 razy [18]. Do czynników ryzyka zaliczyć można również narażenie zawodowe takie jak : nadmierne używanie głosu, praca w warunkach narażenia na azbest, chrom, iperyt, nikiel, węglowodory aromatyczne, zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, niedobór witamin A i C oraz żelaza oraz narażenie na promieniowanie jonizujące. Istnieje teoria iż ryzyko zachorowania na raka krtani wzrasta wraz za współczynnikiem choroby refluksowej przełyku. Stopień wpływu czynników immunologicznych i genetycznych na rozwój raka krtani jest obecnie przedmiotem intensywnych badań. Udowodniono iż gdyby wyeliminować palenie papierosów i picie wysokoprocentowego alkoholu 90 % raków krtani w ogóle by nie powstało.

 

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW KRTANI

  

NOWOTWORY NIEZŁOŚLIWE : 

-polip struny głosowej

-obrzęk Reinkiego

-brodawczaki

-torbiele zastoinowe

-chrzęstniaki

-leukoplakia, dysplazja i rak śródnabłonkowy błony śluzowej krtani . 

Leukoplakia jest określeniem klinicznym , obejmującym zmiany histologiczne o różnorodnym zróżnicowaniu. Zmiany tego typu mogą oznaczać proces przedrakowy lub złośliwy , z tego powodu zawsze wymagają badania histopatologicznego. 

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE 

Klasyfikacja i rozległość raków krtani w zależności od ich umiejscowienia [4]: 

 

Głośnia (80%) 

T is - rak przedinwazyjny,carcinoma in situ

T1 - guz ograniczony do głośni z prawidłową ruchomością strun

T 1a – jedna struna

T 1b –obie struny                                                                                                                

T 2 -ze struny przechodzący podgłośniowo lub nadgłośniowo z prawidłowo lub nieznacznie upośledzoną ruchomością

T 3 -guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem jednej lub obu strun głosowych

T4 -guz rozprzestrzeniający się poza krtań np. . wrastający do chrząstki tarczowej , do zachyłka gruszkowatego, do okolicy zapierścieniowej albo do skóry 

  

Podgłośnia (5%) 

Tis - rak przedinwazyjny, carcinoma in situ

T 1 - guz okolicy podgłośniowej z prawidłową ruchomością strun głosowych

T1a - jedna struna okloicy podgłośniowej

T1b – obie struny okolicy podgłośniowej 

T 2 - guz w okolicy podgłośniowej z naciekiem jednej lub obu strun

T 3 - guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem jednej lub obu strun

T 4 - guz szerzący się poza krtań, np. do okolicy zapierścieniowej, tchawicy lub skóry

 

Nadgłośnia (15%) 

Tis - rak przedinwazyjny , carcinoma in situ

T 1 – guz ograniczony do okolicy nadgłośniowej z prawidłową ruchomością strun głosowych

T1a – guz ograniczony do powierzchni krtaniowej nagłośni, jednego fałdu nalewkowo- nagłośniowego, jednej kieszonki lub jednego fałdu kieszonki

T1b - guz nagłośni naciekający jedną kieszonkę lub fałd kieszonki 

T 2 - guz nagłośni, kieszonki lub fałdu kieszonki szerzący się na strunę głosową bez ukierunkowania

T 3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniemstruny głosowej i postępującym zniszczeniem lub innymi objawami głębokiego naciekania

T 4 -guz przechodzący poza granice krtani z zajęciem zachyłka gryszkowatego, okloicy zapierścieniowej , dołka językowo- nagłośniowego lub nasady języka. [4] 

Rak naciekający może rozwijać się z dysplazji nabłonka, szczególnie z raka śródnabłonkowego. Ponad 90% raków krtani to raki płaskonabłonkowe rogowaciejące lub nierogowaciejące. Rzadko występują złośliwe postacie raka brodawkowatego, raka gruczołowego, mięsakoraka, włókniakomięsaka czy chrząstkomięsaka. Rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i leżące pod nią tkanki oraz szerzy się drogą chłonną i krwionośną. 

Raki nadgłośniowe zwykle są ograniczone do okolicy nadgłośniowej i szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej. Natomiast raki głośni rzadko szerzą się do okolicy nadgłośniowej , częściej do okolicy podgłośniowej. Rak przezgłośniowy jest rakiem głośni, który obejmuje kieszonkę i fałdy kieszonkowe, a miejsce jego wyjścia jest już nierozpoznawalne.

 

PRZERZUTY NOWOTWORÓW KRTANI

Rak płaskonabłonkowy potencjalnie powoduje przerzuty do węzłów chłonnych . Umiejscowienie guza i budowa układu chłonnego wewnątrzkrtaniowego decyduje o częstości przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.. Powstanie przerzutów zmniejsza szansę na wyleczenie o 50%. Głośnia ma ubogą sieć naczyń chłonnych, tylko w 4-10% raki tej okolicy powodują powstanie przerzutów. Najlepsze unaczynienie ma piętro nadgłośniowe , częstość przerzutów ocenia się na 50-60%. Z okolicy podgłośniowej przerzuty powstają najczęściej w węzłach podkrtaniowych. , u10-20% chorych [ 3]. Inne czynniki decydujące o częstości przerzutów to: czas trwania objawów, wielkość guza oraz zróżnicowanie histologiczne . Odległe przerzuty szerzone drogą krwionośną rzadko obserwuje się w rakach krtani . Zdarzają się natomiast drugie pierwotne raki układu oddechowego lub pokarmowego

 

OBJAWY RAKA KRTANI 

Objawy raka krtani zależą od lokalizacji miejsca, w którym powstaje zmiana. Chrypka jest pierwszym i podstawowym objawem raka strun głosowych i głośni . W późniejszym etapie występują trudności z oddychaniem oraz duszność. Jeśli chrypka utrzymuje się dłużej niż 2-3 tygodnie konieczna jest wizyta u laryngologa . Rak nagłośni natomiast powoduje początkowo niewielki dyskomfort w połykaniu. Najczęściej jest to krztuszenie się, trudności w połykaniu szczególnie dużych kęsów. Ból podczas połykania pojawia się dopiero w następnej fazie choroby, gdy guz jest większy i dochodzi do usztywnienia nagłośni. Jeśli dolegliwości te trwają 2-3 tygodnie, a chory pali papierosy, to konieczna jest wizyta u laryngologa . Inne objawy, które mogą występować osobno lub zespołowo zależą od umiejscowienia i wielkości guza. Mogą to być : uczucie ciała obcego, bóle w gardle promieniujące gdziekolwiek, odkrztuszanie, kaszel, krwioplucie oraz duszność . W początkowym etapie choroby może występować uczucie suchości i drapania w gardle, ból gardła podczas mówienia, kaszel, niecharakterystyczne zaburzenia w połykaniu , uczucie przeszkody lub ciała obcego podczas połykania. Podczas połykania może pojawić się ból promieniujący do ucha , ból świadczy o zaawansowaniu nowotworu. Otalgia jest spowodowana przez ucisk guza na nerw błędny, jest to charakterystyczny objaw raka nagłośni. W stadium zaawansowanego guza występują trudności w połykaniu pokarmów stałych , może dochodzić do urazów brzegów guza twardymi pokarmami i wtedy obserwuje się krwioplucie. Cuchnący oddech jest późnym objawem związanym z rozpadem mas guza,często towarzyszy temu odpluwanie cuchnącej, podbarwionej krwią wydzieliny. Mogą także występować przerzuty do pobliskich węzłów chłonnych,manifestujące się jako guzy bocznych powierzchni szyi. Często są one pierwszym obiektywnym objawem raka krtani. 

 

DIAGNOSTYKA RAKA KRTANI

Rozpoznanie raka krtani jest możliwe tylko w badaniu laryngologicznym . Polega ono na badaniu podmiotowym, przedmiotowym i badaniach dodatkowych . Współcześnie stosowana diagnostyka krtani powinna dokładnie określić rozległość i lokalizację zmian nowotworowych. 

Badanie przedmiotowe – mimo rozwoju nowoczesnych metod diagnostycznych to badanie nie straciło na wartości . Wywiad jest istotną składową diagnostyki . Należy zebrać informacje od chorego jak długo trwają dolegliwości i w jakiej kolejności wystąpiły .Chrypka jest pierwszym objawem raka głośni, a ból gardła promieniujący do ucha lub trudności w połykaniu mogą świadczy o raku piętra górnego krtani lub gardła dolnego . Duszność natomiast występuje w każdym przypadku zaawansowanego nowotworu krtani lub gdy pierwotne umiejscowienie raka jest podgłośniowe . , Zaczyna się to badanie od oceny stanu ogólnego pacjenta tj. wagi ciała, oddychania, układu chłonnego szyi . Sprawdza się ruchomość krtani ku górze i na boki . Daje to wstępny obraz stanu chrząstek, stopnia zaawansowania choroby i naciekania struktur przyległych . Badanie palpacyjne pozwala również określić ruchomość kości gnykowej, stan układu chłonnego szyi oraz stosunek krtani do gruczołu tarczowego . 

Laryngoskopia pośrednia – to oglądanie krtani i gardła dolnego przy pomocy lusterka krtaniowego. Jest najprostszą metodą rozpoznawania zmian patologicznych krtani i części krtaniowej gardła . Przy tym badaniu można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać iocenić zaawansowanie nowotworu . Badanie to wykonuje się po wcześniejszym znieczuleniu powierzchniowym błony śluzowej górnych dróg oddechowych, a jeśli chory ma duże odruchy wymiotne najlepiej wykonać badanie na czczo . Badanie to można wykonywać w dwóch pozycjach : pozycja Kiliana - umożliwia lepszy wgląd w spoidło tylne, w tej pozycji pacjent stoi a laryngolog siedzi ; pozycja Türcka - umożliwia lepszy wgląd na spoidło przednie, pacjent siedzi a laryngolog stoi. Pierwszej obserwacji własnej krtani dokonał hiszpański śpiewak Manuel Garcia w 1854 roku . W diagnostyce nowotworów głośni laryngektomia pośrednia powinna być uzupełniona badaniem foniatrycznym, stroboskopowym, aby ocenić czynność fonacyjną głośni.

 Laryngoskopia bezpośrednia 

Jest to najważniejsze badanie w diagnostyce raka krtani, należy je wykonać każdemu pacjentowi z podejrzeniem raka krtani . Badanie to wykonuje się za pomocą laryngoskopu sztywnego, lupowego, fiberoskopu lub w mikrolaryngoskopii . Badanie ma na celu określenie rozległości guza, pobranie wycinka do badania histopatologicznego oraz upewnienie się czy nie ma pierwotnego ogniska synchronicznego .

Mikrolaryngoskopiaw/g Kleinsassera – jest najczęstszą metodą badania laryngoskopii pośredniej. Badanie to wykonuje się w znieczuleniu powierzchniowy i neuroleptoanalgezji, w znieczuleniu ogólnym , w strumieniowej wentylacji lub w intubacji. Krtań ogląda się za pomocą sztywnego laryngoskopu zaopatrzonego w mikroskop operacyjny , badanie to dostarcza najwięcej informacji na temat umiejscowienia i zaawansowania zmiany nowotworowej. Można dokładnie ocenić powierzchnię guza i precyzyjnie pobrać wycinek.. Mikrolaryngoskopia może mieć zastosowanie zarówno diagnostyczne jak i lecznicze. Do celów diagnostycznych pobiera się wycinki do badania histopatologicznego, ma również zastosowanie w mikrochirurgii wewnątrz krtaniowej tj. usuwa się różne zmiany patologiczne z krtani np. polipy,brodawczaki , obrzęk Reinkiego itp.

 

Rycina nr 2

 

Obraz badania krtani za pomocą mikrolaryngoskopii :

 

 

 

 

Videolaryngoskopia- jest badaniem krtani wykonywanym za pomocą sztywnego endoskopu sprzężonego z kamerą i torem wizyjnym. Badanie to można wykonać w warunkach ambulatoryjnych . Videolaryngoskopia umożliwia dobry dostęp do miejsc ukrytych lub mało widocznych w laryngoskopii pośredniej. Można oglądać krtań w powiększeniu z możliwością dokumentacji całego badania . 

 

Inne stosowane badania 

Badanie węzłów chłonnych wykonuje się metodą palpacyjną oraz za pomocą ultrasonografu. Pod kontrolą USG można wykonać biopsję cienko-igłową powierzchniowego węzła chłonnego. 

Badania obrazowe są istotne w diagnostyce nowotworów krtani . Dają informacje o rozmiarach i umiejscowieniu guza, o szerzeniu się guza do przestrzeni wewnątrz krtaniowych , tkanek około krtaniowych i naciekaniu chrząstek krtaniowych. Obecni stosowanymi metodami są : klasyczne zdjęcia rentgenowskie, CT, MRI, badania z zastosowaniem środków cieniujących. 

Stroboskopia jest badaniem uzupełniającym laryngoskopię. Metoda ta polega na ocenie jakościowej drgań fałdów głosowych. Jest istotna we wczesnej diagnostyce raka fałdów głosowych , umożliwia zróżnicowanie zmian czynnościowych od organicznych. W ostatnich latach ulepszono technikę tego badania dzięki wprowadzeniu laryngomikrostroboskopii i telemikrostroboskopii.

 

 METODY LECZENIA RAKA KRTANI

Metodami leczenia raka krtani są zabiegi chirurgiczne, radioterapia, laseroterapia, leczenie fotodynamiczne, chemioterapia, leczenie skojarzone. Wskazania do leczenia chirurgicznego lub radioterapii są różne w zależności od umiejscowienia i zaawansowania nowotworu. Metody te często są kojarzone ze sobą. Chemioterapia jako samodzielna metoda leczenia na chwilę obecną jest nieskuteczna w tego rodzaju nowotworach. Wybór metody leczenia ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta. Uzależniony jest od lokalizacji, zaawansowania, stopnia złośliwości morfologicznej, stanu węzłów chłonnych szyi, przerzutów odległych, warunków anatomicznych oraz zgody chorego na proponowane leczenie.

 

Laser CO2 . Zabiegi z użyciem lasera CO2 metodą przez ustną stosuje się w stanach przed rakowych , w rakach fałdów głosowych ze stopniem zaawansowania T1a,T1b, T2 oraz w rakach nagłośni z prawidłową ruchomością fałdów głosowych i w guzach resztkowych po napromieniowaniu. Ma także zastosowanie w leczeniu paliatywnym w zaawansowanych guzach jako metoda poszerzenia szpary głośni przed napromieniowaniem.

 

W chirurgicznym leczeniu raka krtani stosuje się następujące rodzaje operacji:

 

1. Częściowe usunięcie krtani

a) wewnątrzkrtaniowe-mikrochirurgie endoskopowe

b)zewnątrzkrtaniowe , zaliczamy do nich :chordektomie(usunięcie fałdu głosowego), laryngektomie czołowo-boczne , laryngektomie czołowo-przednie, laryngektomie czołowo- boczne poszerzone z przeszczepem chrząstki przegrody nosa w spoidło przednie, połowicze usunięcie krtani , zabiegi rekonstrukcyjne takie jak laryngektomie nadgłośniowe, przezgłośniowe wg Calearo, wg Sedlacek-Turcker[ 15 ].

 

2)Całkowite usunięcie krtani. 

Od lat toczy się dyskusja pomiędzy zwolennikami chirurgii radykalnej i oszczędzającej. Dla wielu pacjentów ogromne znaczenie ma fakt możliwości zachowania funkcji krtani. Wczesne stany nowotworowe umożliwiają wykonanie zabiegów oszczędzających z zachowaniem funkcji krtani. Postępem w leczeniu raka krtani jest rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej zwanej inaczej czynnościową. Usunięcie krtani częściowe nadpierścieniowe i nadgłośniowe z jednoczesną rekonstrukcją krtani oraz zabiegi częściowo przezustne są alternatywą dla całkowitego usunięcia krtani. Tego rodzaju operacje rekonstrukcyjne mimo zachowania struktury krtani i ciągłości dróg oddechowych mogą powodować zaburzenia w zakresie fonacji, oddychania i połykania. Istotne jest aby pacjent miał świadomość tych powikłań zanim podejmie decyzję o rodzaju leczenia. Wczesne nowotwory krtani (1 i 2 stopień zaawansowania) można leczyć operacyjnie lub stosując radioterapię, efekty leczenia są porównywalne ( 85-90% ) wyleczeń. Wczesne nowotwory nagłośni o umiejscowieniu tuż przy jej wolnym brzegu mogą być leczone chirurgicznie, za pomocą lasera, endoskopowo, operacji częściowych lub radioterapią. Zdania co do wyboru metody leczenia wśród lekarzy zajmujących się leczeniem raka krtani są podzielone. Część lekarzy leczenie zaczyna od radioterapii , a leczenie operacyjne stosują w przypadku niepowodzenia tej metody, inni natomiast leczą chirurgicznie. W nowotworach nagłośni , ze względu na bogate unaczynienie limfatyczne tej okolicy możliwość wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych jest duża i często występują one obustronnie. Często podczas operacji raka nagłośni wykonuje się operacje selektywne węzłów chłonnych szyi. Przy zastosowaniu radioterapii napromieniowaniem obejmuje się również węzły szyjne. Wcześnie wykryte nowotwory głośni mogą byś leczone za pomocą radioterapii, endoskopowo laserem CO2 lub operacji częściowych- hemilaryngektomia pionowa boczno-czołowa. Konieczne jest w tym przypadku wykonanie CT , aby określić czy na pewno guz jest ograniczony tylko do środkowej części fałdu głosowego . Zaawansowane raki krtani ( T3/T4 ) najczęściej leszy się metodą skojarzoną , stosując całkowite usunięcie krtani i uzupełniającą radioterapię. Jeśli naciek obejmuje nasadę języka zabieg poszerza się o częściową resekcję języka lub częściową faryngektomię. W przypadku zajęcia przełyku wykonuje się ezofagoskopię częściową szyjną z zabiegiem rekonstrukcyjnym. Zabiegów rekonstrukcyjnych wymagają rozległe operacje obejmujące krtań, gardło dolne, część szyjną przełyku i nacieczoną zmianami nowotworowymi skórę szyi. Do rekonstrukcji używa się płatów mięśniowo- skórnych, skórnych lub przeszczepów jelita cienkiego. Rozległe leczenie operacyjne zawsze uzupełniane jest radioterapią. Po całkowitym usunięciu krtani chory traci funkcję mowy, należy przeprowadzić rehabilitację głosu i mowy w celu wytworzenia głosu przełykowego. Inną metodą pozwalającą choremu mówić po całkowitym usunięciu krtani jest wszczepienie silikonowej protezy winylowej. Jeśli występują trudności z uzyskaniem mowy przełykowej możliwe jest porozumiewanie za pomocą elektronicznej protezy krtani. W sytuacjach gdy niemożliwe jest całkowite usunięcie zmiany nowotworowej stosuje się radioterapię i chemioterapię.

 

Radioterapia jako samodzielna metoda leczenia ma swoje zastosowanie w wybranych przypadkach. Ma zastosowanie w leczeniu wczesnych rakach fałdów głosowych i w mało dojrzałych guzach piętra nadgłośniowego. Jakość głosu jaką pacjent uzyskuje jest lepsza niż po zastosowaniu operacji oszczędzających. Radioterapią leczy się również chorych nie wyrażających zgody na leczenie operacyjne lub jeśli ich stan ogólny dyskwalifikuje ich do leczenia chirurgicznego oraz gdy rozległość raka jest zbyt duża aby operować. Najlepsze efekty osiąga się w przypadkach guzów powierzchniowych i o małych wymiarach. Okres przeżycia po leczeniu radioterapią jest porównywalny z przezustnym laserowym usunięciem guza czy laryngektomią częściową z rekonstrukcją. Radioterapia w Europie Północnej , Australii, Azji i Kanadzie jest metodą leczenia z wyboru, natomiast w Europie Południowej i Wschodniej oraz w Stanach zjednoczonych częściej stosuje się leczenie chirurgiczne. Przy wyborze metody leczenia należy brać pod uwagę jakość życia pacjenta i jakość komunikowania się z otoczeniem oraz koszty leczenia i opieki nad chorym w domu [15 ].

 

Terapia fotodynamiczna jest nową metodą leczenia wczesnego raka środkowego piętra krtani. Terapia ta stosowana za pomocą Photofin ma wiele zalet, nie pozostawia blizn, można ją stosować wielokrotnie , daje minimalne objawy niepożądane i można ją wykonywać w warunkach ambulatoryjnych [ 16 ]. 

Zawsze decyzję o metodzie leczenia podejmuje się zespołowo , biorąc pod uwagę wszystkie wskazania i przeciwwskazania oraz zgodę pacjenta . Każdy przypadek rozpatrywany jest indywidualnie.

 

POWIKŁANIA LECZENIA RAKA KRTANI 

Nowotwory krtani są chorobami mogącymi dawać powikłania w procesie leczenia , wynikać to może ze stopnia zaawansowania raka, istnienia przerzutów i lokalizacji guza. Powikłania mogą wystąpić podczas trwania choroby i po jej leczeniu. Przed rozpoczęciem leczenia mogą wystąpić powikłania związane z zaburzeniem drożności dróg oddechowych, zaburzenia połykania (dysfagie), zaburzenia głosu ( chrypka ).Istnieje niebezpieczeństwo popełnienia błędów diagnostycznych związanych z niedocenieniem stopnia zaawansowania nowotworu, złą oceną regionalnych węzłów chłonnych i nierozpoznaniem przerzutów odległych. Po leczeniu chirurgicznym przy zastosowaniu laryngektomi częściowej mogą występować zaburzenia połykania , zachłystywanie się , zaburzenia drożności drogi oddechowej wynikającej ze zwężenia pooperacyjnego. Przy laryngektomi całkowitej powikłaniami mogą być : zakażenie rany, przetoki gardłowe, zwężenie przełyku, zawężanie się tracheostomii, zaburzenia gospodarki wapniowej wynikające z uszkodzenia lub wycięcia przytarczyc oraz hipotyreoza na skutek wycięcia gruczołu tarczowego. Powikłania związane z wycięciem układu chłonnego szyi : przy obustronnym wycięciu węzłów wraz z żyłą wewnętrzną może wystąpić ślepota, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, czy przewlekłe obrzęki żylne i chłonne . Innymi powikłaniami mogą być wycieki chłonki ( limfotok ), odsłonięcie pnia tętnic szyjnych, co prowadzi do pękania naczyń .Podczas operacji szczególna uwagę przykłada się aby żyła szyjna wewnętrzna pozostała nienaruszona . Zamknięcie światła żyły prowadzi do powstania triady Virchoffa czyli uszkodzenia śródbłonka, zwolnienia przepływów i zmian w układzie krzepnięcia . Przy stosowaniu radioterapii może dojść do powikłań wczesnych i późnych . Wczesnymi powikłaniami mogą być : oparzenia skóry, oparzenia lub zapalenia błon śluzowych górnych dróg oddechowych. Natomiast do późnych powikłań zaliczamy bliznowacenie, przewlekłe obrzęki (które w konsekwencji prowadzą do duszności czy dysfagii,), radiokineza tkanek szyi z tkanką kostną włącznie, zwężenia tracheostomii. Po zastosowaniu chemioterapii może dojść do zapalenia błon śluzowych, zaburzeń żołądkowo-jelitowych, uszkodzenia szpiku kostnego, wypadania włosów, zaburzenia słuchu ( otoksyczność karboplatyny i cisplatyny) . Wszystkie powikłania są łatwiejsze do zaakceptowania przez pacjenta jeśli przed rozpoczęciem leczenia ma świadomość ich wystąpienia.

 

PORADY PIELĘGNACYJNE DLA PACJENTA 

 

PIELĘGNOWANIE OTWORU TRACHEOSTOMIJNEGO.

 

Rurka tracheostomijna powinna być wyjmowana i czyszczona w całości co 1 – 2 dni. Wewnętrzny wkład rurki należy wyjmować i czyścić kilka razy dziennie w zależności od potrzeby. Tasiemkę mocującą rurkę zmieniamy w zależności od potrzeby ,powinna być ona bawełniana aby nie wywoływała podrażnienia skóry. Do mycia rurki należy używać małych szczoteczek do butelek lub specjalnie do tego przeznaczonych ( dostępne w sklepach meycznych ),   najlepiej myć pod strumieniem ciepłej wody. Rurki metalowe można wyparzać lub gotować , natomiast plastykowe przepłukiwać w 70 % roztworze spirytusu i dokładnie osuszyć. Aby łatwiej było założyć rurkę,  końcówkę można lekko zwilżyć olejem parafinowym, wodą  lub żelem lignokainowym. Skórę wokół tracheostomu należy przemywać wilgotną bawełnianą szmatką . Do pielęgnacji skóry można używać kremów lub maści nawilżających i ochronnych np. alantan, krem bambino itp.. 

 

KĄPIEL. W czasie kąpieli należy siedzieć , aby nie doszło do zalania tracheostomu wodą. Jeśli zdarzy się taka sytuacja należy szybko przechylić się przez brzeg wanny głową w dół i wykrztusić wodę .Przed rozpoczęciem kąpieli należy osłonić tracheostom specjalną gumową osłonką do kąpieli lub zwykłą gazą. Dostanie się nawet kilku kropli wody z mydłem powoduje napad kaszlu. Na rynku istnieją specjalne aparaty umożliwiające pływanie, montuje się je do rurki tracheostomijnej .

 

NAWILŻANIE. Przy założeniu tracheostomi droga oddechowa zostaje skrócona. Powietrze nie jest ogrzewane i nawilżane w jamie nosowej. Może dochodzić do zasychania w rurce i drzewie oskrzelowym., stąd konieczność nawilżania powietrza. Można do tego stosować nawilżacze powietrza , nebulizatory, pojemnik z wodą na grzejnik. Jeśli zasychanie jest duże lekarz może zalecić dostępne na rynku wody nawilżające w formie mgiełki do stowania do tracheostomu. Problem ten często występuje w okresie grzewczym, gdy powietrze jest bardziej wysuszone. Łóżko chorego należy ustawić z dala od źródła ciepła , utrzymywać prawidłową wilgotność powietrza, często wietrzyć pomieszczenie .

 

Aby zmniejszyć działanie szkodliwych czynników zewnętrznych ( wiatr, mróz, zanieczyszczenia, owady ) można stosować filtry lub osłonki na tracheostom. Na rynku dostępne są osłonki i apaszki maskujące dostosowane do pory roku, można samemu uszyć taką apaszkę z warstwy gazy i materiału przepuszczalnego mocowaną na gumce tasiemce czy rzepie.

 

Noszenie rurki tracheostomijnej konieczne jest w okresie pooperacyjnym oraz w czasie leczenia metodą radioterapii. Po 6 – 12 miesiącach lekarz ocenia czy tracheostom jest odpowiednio duży i nie zawęża się i czy jest możliwość rezygnacji z rurki tracheostomijnej .Każdy przypadek jest rozpatrywany indywidualnie .

 

                                                                            Opracowanie : Urszula Surman 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1 Janczewski G.: Otolaryngologia praktyczna podręcznik dla studentów i lekarzy tom 2. Wyd. Via Medica wydanie 1. Gdańsk 2005.

 

2 Michajlik A., Ramatowski W.:Anatomia i fizjologia człowieka. PZWL 2007.

 

3Lewandowski L.:Onkologia szczękowo-twarzowa-wybrane zagadnienia47kliniczne.Copyringht by Wydawnictwa Akademii Medycznej Poznań 2004 .

 

4Becker W., Heinz Naumann H.,Pfalrz C. R.:Choroby uszu ,nosa i gardła.Wyd. Bel Corp Scientific Publikations Warszawa 1999.

 

5 Bień S.: Rozpoznawanie i leczenie przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych głowy i szyi. Copyright alfa medica press Bielslo -Biała 2005 .

 

6 Walewska E.: Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2007 .

 

7 Janczewski G., Osuch- Wójcikiewicz e .: Rak krtani i gardła dolnego. Copyright alfa medica press Bielsko- Biała 2002 .

 

8 Olszewski J.: Fizjoterapia w otolaryngologii. Copyright alfa medica press Łódź 2005.

 

9 Bień S., Kawecki A., Krajewski, Starościak: Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów głowy i szyi. Magazyn Otolaryngologiczny 2005 1-3 tom 4 zeszyt 1 no 13 10 Burduk P .:Rola infekcji Helikobakter pylori w patogenezie raka krtani. Otolaryngologia Polska 2006 tom LX nr 4 :521-524.

 

11 Milecki P.: Wybrane aspekty objawów ubocznych radioterapii nowotworów głowy i szyi . Postępy w chirurgii głowy i szyi2004; 1: 15-32.

 

12Wójtowicz J., Kopeć T., Szyfer W.: Laser w chirurgii krtani. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2006 ; 1: 26- 30.

 

13Lachowska M., Osuch Wójcikiewicz E.: Chordektomia endoskopowa z zastosowaniem lasera CO2. Magazyn otolaryngologiczny 2008 7-9, tom 7 zeszyt 3, no 27

 

14Wikipedia wolna encyklopedia. Rak krtani. [ Data cytowania 17 .11.2009] .Dostępne pod adresem http:/ pl. wikipedia. org/wiki/

 

15Kruk- Zagajewska A., Wierzbicka M., Leszczyńska M., Kordylewska M., Szyfler W.,: Rozpoznawanie i leczenie raka krtani. Postępy w chirurgii głowy i szyi2006;1:5-15

 

16 Korożan M.:Nowotwory. [Data cytowania 0312 2009 ] Dostępne pod adresem http:/ www. Nowotwory.net/

 

17Bruzgielewicz A., Chmielewski R.: Zakażenie rany operacyjnej w otolaryngologii. Magazyn otolatyngologiczny2008 7- 9, tom 7 zeszyt 3 no 27

 

18Rak krtani -podział ,epidemiologia ,objawy .: Openmedica zdrowie

 

19 Krasuska M. E., Stanisławek A.,Turowski K.:Standardy w pielęgniarstwie onkologicznym i opiece paliatywnej. Wydawnictwo Akademia Medyczna Lublin 2005.

 

20Huber A., Karasel-Kreutzinger B., Jobin- Howald U.:Kompendium pielęgniarstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2006.

 

21Kapała W.Chudziński, S.Hyrcza S.: Oczekiwania pacjentów hospitalizowanych na oddziałach zabiegowych wobec personelu pielęgniarskiego. Pielęgniarstwo chirurgiczne i anestezjologiczne. 2008, 1:12-18

 

22Kruk-Zagajewska A.:Rak krtani i stany przedrakowe. Przewodnik Lekarza 2002/9:87-93.

 

23 Klieinsasser O.:Mikrolaryngoskopia I mikrochirurgia wewnatrzkrtaniowa . Karl Storz GmbH&Co D-78048 Villingen-Schwenningen 2008.

 

24 Raul Lepori L.:Atlas układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2008.

 

25Talarska D., Zozulińska-Ziółkiewicz D.:Pielęgniarstwo Internistyczne.Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa2009.